שנוי והתפתחות בעמדה הטיפולית:
מפגש עם הגישה ההתיחסותית והגישה האינטר-סוביקטיבית
(הדיאלקטיקה בין פתיחות והדדיות – לסמכותיות ונוקשות, על פי "רוח הזמן")
ד"ר יאיר פלגי
במהלך העשור האחרון, התפיסה התיאורטית והפרקטיקה של הטיפול הפסיכואנליטי והפסיכודינמי עוברות שנוי משמעותי, ואפילו מעין "מהפכה שקטה", כמעט בלתי מורגשת.
שנוי זה, על פי תפיסה זו, מקדם את התהליך הטיפולי לכוון של יותר הדדיות ואינטר-סוביקטיביות בתוך המפגש הטיפולי (כמאמץ להבנה קרובה יותר לחוויה של המטופל).
אמרתי "מהפכה שקטה" – כיוון שהגישה החדשה אינה מייצגת, עד כה, אסכולה חדשה שמחייבת מאבק ישיר באסכולות קיימות, אלה יותר גישה, או אוריינטציה עם דגשים חדשים. גישה הבאה לסייע בעיצוב אקלים מקצועי חופשי יותר מהשפעות חונקות של אסכולות קיימות.
עליית הגישות החדשות, ההתיחסותית והאינטר-סוביקטיבית (מושגים אשר יורחבו בהמשך) מבטאת גם את אי-הנחת שנצברה לגבי הנחות יסוד פסיכואנליטיות קלסיות, המתמקדות בדחפים ובהתמודדות עמם, דבר המיצר ומצמצם את כווני הטיפול
בנוסף למאמץ שלהן, של גישות אלו, למצוא פתרונות לדילמות מקצועיות בתחום התיאוריה והפסיכותרפיה, מבטאות גישות אלו גם שנויים ברוח הזמן ("הצייט גייסט").
אנו חיים היום באקלים בו: -עידן התיאוריות הגדולות (המונוליטיות) חלף -העולם שוב אינו נראה דרך עיניו של גאון אחד ויחיד, נוסח פרויד וכו' -ספקות גוברים ועולים ביחס לפוזיטיביזם (כלומר: מדעי, עובדתי, ששלט בתפיסה בתחילת המאה הקודמת). ספקות אשר: דוחקים את מודל המדען, חוסר הפניות בתחום מדעי החברה והרוח, והמשאלה לאובייקטיביות מפנה מקום לעניין בסובייקטיביות. -בנוסף -זרמים פוסט מודרניסטים מודדים: פרוק ביקורתי של תיאוריות שלמות "ומושלמות" ה-קונסטרקציה של "אמיתות מוסכמות" (כלומר: בדיקה על ידי פרוק ניסוחים מוסכמים ומקובלים). -נעשינו ביקורתיים יותר כלפי סמכויות "יודעות כל" ( כמו רופאים, אנליטיקאים וכו'). -שיקולים של זכויות האזרח מוליכים לכבוד לזכות החולה: לדעת , להיות שותף פעיל, לקבוע את גורלו הרפואי וכו' -השאיפה למוצר סופי מושלם פחתה (באומנות, בטיפול ). יתכן מאוד, אם כן: -שהתוצאה המתפתחת של כל זה היום היא שנוי הדרגתי בדימוי האנליטיקאי:
-יותר "בגובה העיניים של מטופל"
-משתף המטופל בלבטיו המקצועיים
-מפרש פחות ופחות פסקני בניסוחיו
-מרשה לעצמו לא לדעת, להסס, להמתין
-צנוע יותר, שוויוני יותר, גמיש יותר
-אנושי יותר
מושג "הטכניקה הפסיכואנליטית הקלאסית " (של שנות ה 50, בעקבות פרויד )
– המושג מרמז על סטנדרטיזציה בטיפול על פי עקרונות וקריטריונים ברורים
– כאילו הבחנה בין טכניקה נכונה – לטכניקה מוטעית
– כמעט מונח של "תרי"ג מצוות" עשה ואל תעשה מושג זה (של "טכניקה נכונה ולא נכונה" עובר שנוי דרמטי בשנים האחרונות, לכוון של ירידת מעמדו:
ממוקד מדעי > למוקד אישי
המטפל כאיש מעבדה >המטפל כאומן יוצר לא אוביקטיבי
בכדי לחוש את משמעות השנוי נבחן כמה מאמירות היסוד של הטכניקה הטיפולית, על פי פרויד, אשר יצרו בשנות ה 50 את המושג של "טכניקה פסיכואנליטית קלאסית".
ונבחן יחד אמירות אלו (כפי שהן עולות מתוך "המאמרים הטכניים" של פרויד: "עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי" – 1912, "על פתיחת הטיפול" -1913, "אנליזה סופית ואין סופית" – 1937, הפרק על הטכניקה הפסיכואנליטית ב"תקציר הפסיכואנליזה" – 1938, וכו') :
– דגם "הרופא המנתח" הוא הדוגמה והמופת לאנליטיקאי.
כלומר, על המטפל לשמור על קרירות רגשית, היא המבטיחה
את התנאים המשופרים ביותר לטיפול.
– תפקיד האנליטיקאי הוא תפקיד אבהי סמכותי ("עמדת הרופא"),
והמטופל נדרש לציות.
– על המטפל להישאר אטום עבור המטופל בדומה למראה,
לא להראות דבר, זולת מה שמראים לו. הוא גורס שזו טעות לחשוב שעל ידי
פיתוח יחס שוויוני ידידותי, ניתן להתגבר על ההתנגדות בתהליך הטיפולי.
– "מושג ההינזרות" – על המטפל להשאיר המטופל במצב של חסך, כך שהסבל
הנמשך יהיה הכוח המניע לעבודה אנליטית מעמיקה שתבטיח השגת שנויים.
כלומר, על המטופל "להיוותר עם שפע של משאלות שלא מולאו".
– שיטת התשלום היא נוקשה, "הזמן מושכר" ועל כן מחייב בתשלום בין אם נוצל או לא.
– השימוש בספה חיוני, כאמצעי לשמירת האנונימיות וגם התמסרות לשטף מחשבתי לא מודע,
והשתיקה היא כלי מרכזי באנליזה בהתמודדות עם ההתנגדות, וחשיפת הלא מודע.
– על המטופל לדווח כל מה שקלט מתוך התבוננות עצמית, תוך
סילוק כל ביקורת על הלא מודע ונגזרותיו, ולהימנע מכל סטייה אינטלקטואלית.
– הטיפול יכול להוביל להחרפת הקונפליקטים, לכן יש לחייב המטופל לא
לקבל החלטות חשובות במהלך הטיפול "עד החלמתו".
– משך הטיפול- חצי שנה עד שנה (זהו הניסוח המוקדם של פרויד הנע מן האופטימיות של שיחה אחת "כמרפאה", מול המודעות והפסימית המאוחרת, שלו בה הוא מדבר על "אין סופיות" התהליך הטיפולי)
אם נסכם אמירות אלו של "הטכניקה הקלסית" ניתן לתמצת זאת כך:
– אנונימיות של המטפל
– נאוטרליות , קרירות וריחוק
– הנזרות בקשר
– אידאליזציה של השתיקה
– דגש על פרוש וניתוח הלא מודע
– המטפל הוא דמות סמכותית
אולם אמירות אילו אינן מיצגות את כל עמדותיו של פרויד, וודאי לא את דרך עבודתו בפועל. למען הצדק המקצועי, יש להציג גם אמירות נוספות שלו המייצגות במקביל גישה הרבה יותר מורכבת ורגישה של הסיטואציה הטיפולית.
– על המטפל להקשיב בתשומת לב מרחפת ואחידה לדברי המטופל. כלומר למסור עצמו בידי
הזיכרון הלא מודע, ולא להיות מוטרד ועסוק בניסיון לזכור את הפרטים.
לכן אל לו למטפל לכתוב במהלך הפגישה.
– על המטפל להפנות את הלא מודע שלו אל
הלא מודע של המטופל כעין איבר קולט.
– לא טוב לעבד מקרה בצורה מדעית, כל עוד הטיפול בו לא הסתיים.
המקרים המוצלחים ביותר הם אלו המתנהלים לכאורה, בלי משים,
מבלי שהצבנו מטרה.
– מן הראוי לדרוש מן המטפל לעבור בעצמו טיפול אנליטי
במהלכו יכיר את עצמו ותסביכיו, שיש בהם להפריע לו
בתפיסה של המטופל. זאת על מנת שלא יתפתה להשליך על המטופל
את מוזרויותיו האישיות.
– הבנה אמפטית לנפש המטופל, חיונית לתהליך הטיפולי.
בל נמעיט בערכו של הקשר הנפשי המתפתח בין המטופל
לבין האנליטיקאי שלו.
– יש לנהוג בגמישות ביחס למטופלים הזקוקים ליותר
מהשעה הטיפולית "בכדי להפשיר".
– תהליך העיבוד חיוני, והוא מרחיב את
מטרות הטיפול. לא רק הזכרות במודחק אלא ארגון מחדש
של האישיות.
– על המטפל לשמור על סודיות מוחלטת לגבי החומר הטיפולי.
– מומלץ למטפל לא לטפל בידידים מכרים ובני משפחה.
– אל לו למטפל לתת מתנות. – ……. וכו'
כיצד ניתן להבין ולהסביר את הפערים בין "ההמלצות הקלסיות" של פרויד שעברו מעין "קנוניזציה" של הטכניקה, לבין המציאות הטיפולית שלו.
וכן אמירות אחרות המייצגות לעתים ממש עמדות מנוגדות?
אולי…. "לא כל מה שמותר לאל ….. מותר לשור…" ?.
אולם, יתכן, והפערים מיצגים מאבק פנימי אמיתי של פרויד, שלא הוכרע על ידו, בין נחישותו לקדם את את הפסיכואנליזה כמדע, כתיאוריה, ברוח הפוזיטביזם של זמנו,
לבין תחושתו האנושית, למה זקוקים המטופלים שלו, כלומר החלק הסובייקטיבי שבו.
אין ספק בכך שפרויד חש בקשיים המהותיים שבין התיאוריה למעשה הטיפולי. ובמלצותיו ניסה
לחדד את המודעות של תלמידיו וממשיכיו, בניסיון להפריד בין הטיפול האנליטי "לאוריינטציה ידידותית אנושית". אולם הוא עצמו נשאר קרוע ולא חד משמעי בעמדתו המתפתחת.
היום, מותר להביט על כך מחדש, ולראות שחשיבתו המורכבת של פרויד תרמה רבות למודלים החדשים של היום. באופן פרדוקסלי דווקא הצד האנושי נוכח-מעורב שלו, שנתגלה מדווחים על עבודתו בפועל, קרוב לעמדות מטפלים רבים היום- יותר מאשר כמה מניסוחיו שלו ושל ממשיכיו בשנות ה 50.
אבל לעומתו:
המטפלים האנליטיים של היום, הרבה יותר מודעים לסיכונים האתיים והקליניים שמעורבות כזו יוצרת בטיפול. סיכונים שפרויד לא תמיד היה מודע להם מספיק, למשל בנושא הסודיות.
יש לקוות שהמטפלים של היום נאמנים יותר לכמה מעצותיו האנושיות מאשר להתנהגותו בפועל, שהיתה בה קלות ראש מדאיגה. הדבר נכון גם לגבי המעורבות של פרויד בחיי המטופל.
דרכו של פרויד נראית היום לעיתים בעייתית ומדאיגה. גם בנושא טיפול בידידים ובני משפחה, פרויד בפרוש לא עמד מאחורי המלצותיו החיוניות.
אולם מונחים בסיסיים כמו: העברה, העברה נגדית, התנגדות.., וכו' רלוונטיים היום (גם לאחר מאה שנה), אם כי משמעותם עברה שנויים מתמידים, ועל כך ארחיב בהמשך.
הגישה התיחסותית והאינטר-סוביקטיבית
המושג "התיחסותי" נוסח לראשונה על ידי מיטשל וגרינברג (1983) בספרם המשותף ("יחסי אובייקט בתיאוריה הפסיכואנליטית"), בו יצרו אבחנה בין גישות פסיכואנליטיות מבניות – דחפיות כמעצבות מבנים נפשיים. לבין המסורת של גישות מבניות-התיחסותיות, כלומר, יחסים בין אישיים כמעצבים מבנים נפשיים . המחברים הפגישו את תפיסות יחסי האוביקט הבריטיות, עם המסורת האמריקאית הבין-אישית של שנות ה 30-40, על פי סאליבן ופרום. מאוחר יותר הושפעו בגישתם גם מתפיסות אינטר-סוביקטיביות.
יש לזכור שהסיפרות ההתיחסותית מסתמכת גם על זרמים תרבותיים, פילוסופיים וחברתיים, כמו הפוסט-מודרניזם, תוך וויכוח עם גישת הדחפים.
המודרניזם, חתר כביכול, לאמת חדשה וסופית, שתיחשף בכלי מחקר מדעיים (ראה פרויד, מרקס ואחרים)
הפוסט-מודרניזם לעומתו, טוען, כי האופן בו החוקר מתבונן, קובע גם את מה שניגלה לו. כאן נכנסת השפעתה המכרעת של האינטראקציה, בין אופן ההסתכלות לבין מושא ההסתכלות הנגלית. כלומר זו אמת פרספקטיבית, קלידיאוסקופית, משתנה, הדוחה את הטענה לאוביקטיביות מדעית.
ההבדל בין המושגים התיחסותי ואינטר-סוביקטיבי:
המונח התיחסותי שם את היחס, את הקשר, כמרכזי להוויתו ולהנעתו של הפרט (בנבדל ממושג הדחף). לכאן ניתן לקשר גם את וויניקוט וקוהוט כמיצגי העבר, ואת בולאס, ארון, מיטשל, ואחרים
כיום. נמחיש את השוני וההתפתחות בדוגמה:
סטפן מיטשל, כמייצג אופיני של הגישה ההתיחסותית, מחדד את עמדתו העדכנית, בדברו על שתי האופציות התאורטיות המוכרות, אשר מציעים קרנבג וקוהוט, בהתיחסות לנרקסיזם:
קוהוט -על פי ניסוחו של מיטשל, רואה בנרקסיזם צורך התפתחותי נורמטיבי, ומגיב לכן כלפיו בהתאם, כלומר באמפטיה.
קרנברג-על פי מיטשל, רואה בנרקסיזם מנגנון הגנה בעיקרו, ולכן מגיב כלפין בהתאם- קונפרונטציה.
מיטשל לעומתם, רואה בשני האספקטים המוצגים של הנרקסיזם מצבי עצמי שונים. כלומר עצמי במצבי הכרה שונים של החיים, שיכולים להיות חיוביים ובונים, או הרסניים – והכל תלוי במידת ההתאמה ביניהם למצבי העצמי הלא-רציפים של האדם.
הגישה ההתיחסותית בעבודה הקלינית נסמכת על תשתית תיאורטית הרואה את חיי הנפש כמורכבים ממצבי עצמי שונים ולעתים קונפליקטואליים.
זו ראיה שונה מן "התפיסה הקלסית הפרוידיאנית", הרב שכבתית של הנפש, שבה מנגנון ההגנה העיקרי, ההדחקה, מנסה להגן כנגד עוצמתו של קונפליקט פנימי בין רשויות נפשיות שונות.
בראיה ההתיחסותית מנגנון ההגנה העיקרי הוא דיסוציאציה בין מצבי עצמי שונים. כל אחד ממצבי נפש אלה, עשוי ברגעים מסוימים, לחלוש על ההתנהגות כולה, ולא להיות מחובר למצבי עצמי אחרים.
משימת המטפל היא לקרוא את המפה הפנימית של עצמו עם הסתירות שבה, יחד עם מצבי העצמי השונים של המטופל.
מצב זה מחייב יכולת לקבל אי-ידיעה, חוסר ביטחון ואי יציבות, תוך וויתור על תחושת העליונות של יודע-כל שברשותו "מפה אובייקטיבית" של חיי הנפש.
אינטגרציה טובה של מצבי עצמי מתחלפים, מאפשרת יותר גמישות ויכולת להבין את העצמי והאחר גם יחד.
מצבי טראומה למשל, מגדילים את הפוטנציאל לדיסוציאציה. מכאן, יתכן שההשפעה ההרסנית של הטראומה אינה בהכרח רק בגלל החרדה המתעוררת, אלא בעיקר בגלל הפתאומיות האלימה של שבירת הרצף האישי.
בעבודה טיפולית עם קורבנות טראומה ושל התעללות מינית למשל, בהם מתרחשים תהליכי ראקטיבציה מתמדת של נושאי הטראומה בהעברה והעברה נגדית, מוצא המטפל את עצמו בתפקידים מתחלפים של גיבור, קורבן, מציל, מתעלל וכו'.
המונח אינטר-סוביקטיבי מתיחס לאותה קבוצה של אנליטיקאים וקלינאים המתמקדת במימד של יחסי סוביקט. כלומר, הצורך של הפרט לחבור לזולתו, במקום בו מתרחשים חיו. לדעת את הסוביקט, האחר, ולהיות ניזון מכך. זאת בנוסף לצורך שלו בו כאוביקט שלם למלוי צרכיו. לכאן
ניתן לקשר באופנים שונים את אוגדן, בנג'מין, הופמן, סטולורו, ואחרים.
ג'סיקה בנג'מין, בחשיבה האינטר-סוביקטיבית שלה, רואה באינטר-סוביקטיביות כעין מסלול התפתחותי, כעין הוולדות הסוביקט מתוך מאבק והכרה.
אצל וויניקוט -האחר מצוי שם.. עבור הפרט. אצל בנג'מין, לצד מימד תוך נפשי, מוצב מימד אינטרסוביקטיבי, בו המאבק הוא הדדי. האחר שותף לו ונזקק לו בהכרח. זהו מאבק הדדי על הכרה בעצמך כסוביקט, ובהכרח הכרה גם באחר כסוביקט. זהו תהליך דיאלקטי של מאבק על היותך סוביקט מול האחר כאוביקט / סוביקט.
הסוביקטיביות אינה רק תחושת היותי אני, אלא עמדת כח, כמיהה אל המושלם, והאחר הוא בו זמנית נחשק-ומאיים. הערבוב הדיאלקטי הזה הוא יסוד הקיום.
בנג'מין, בפרפרזה על פרויד אומרת: "היכן שהיו אוביקטים יהיו סוביקטים".
במרכזו של המודל האינטר-סוביקטיבי עומדת ההנחה שלפיה קיימת השפעת גומלין בין המטפל למטופל שאינה תלויה ישירות בידע שלהם זה על זה. לכן, מונחים כמו ניטרליות, הימנעות וכו' הלקוחים ממערך המונחים הפוזיטיביסטי-מדעי, לפיו חשיפת האמת תתאפשר רק אם המטפל ימנע מלהיענות לדרישות קונקרטיות של המטופל, מונחים אלו, אינם במוקד הדיון של תפיסה זו, ואינם מתאימים למודל הסובייקטיבי.
הופמן, למשל, תוקף את הרעיון הקלסי של האנליטיקאי בגדר "מסך ריק", ומפתח תשובה תהליכית שבה שניהם, המטפל והמטופל מגיבים ממורכבותם הפנימית זה לזה, וקולטים אחד השני ברמה המודעת והלא-מודעת. הוא מדגיש את הצורך לעבור מחשיבה דיכוטומית
לדיאלקטית, ולהגיע להבנה שאינטראקציה ופרשנות קיימים במטפל ובמטופל. וכן קיים מתח מתמיד בין המפורש ללא מפורש, ולכן הוא מייעץ להיזהר מפרשנות יתר של המטפל.
מוקד הגישה הוא להבין בכל רגע את הדינמיקה הרגשית המודעת והלא מודעת הנוצרת בעולמו הפנימי של המטופל והמטפל. להבין את חווית המטופל במפגש האינטר-סוביקטיבי המורכב הנוצר בינו למטופל. המוקד הוא תשומת לב לתהליך ולמשמעויותיו ההדדיות. הדברות כנה על מה שמתרחש בין השניים.
אם זהו מוקד העבודה, אין כלל חשיבות אם המטפל בחר להשיב לשאלות המטופל, לפרש, לשתוק…וכו'.
כלומר,בגישה זו אין עוסקים יותר ביחיד כישות נפרדת שתשוקותיה מתנגשות במציאות החיצונית, אלא כפי ש מיטשל מנסח זאת: מתוך השדה האינטראקטיבי (השדה של פעילות הגומלין), מתוכו עולה היחיד, הנאבק על מנת לבוא במגע ולהביע את עצמו.
כלומר, בנוסף לתפקיד המסורתי של המטפל כמסייע לפרט לנסח את עולמו הנפשי הפנימי (בדרך של אמפתיה ותצפית), מוצג כאן פן נוסף של הקשר הטיפולי. המגע של המטופל עם האחר (המטפל), כפרט חי ונפרד. כאן הידיעה היא דרך הזולת (האחר כאוביקט), ואת הזולת (האחר כסוביקט), כמעורבות זו בזו. כלומר הישות הנפשית מומשגת כאינטראקטיבית במהותה.
וויניקוט – כבר טען שאין תינוק ללא אם.
קוהוט – הניח את הפרט כמצוי ביחס מתמיד לאחר – כ"זולת עצמי". כלומר האחר ממלא פונקציה נפשית משמעותית עבור הפרט, אולם שניהם רואים במטפל אוביקט בלבד למטופל. הוא נמצא שם….. עבור המטופל, לשמש את צרכיו (באחיזה, בהשרדות, לשיקוף, להאדרה, לתאומות וכו', בהתאם לתאוריה).
אולם אין הם מניחים את צרכיו של המטופל במגע עם המטפל במקום בו הוא חי בסוביקטיביות שלו. כלומר, הנחת המצאות יחד, במרחב נפשי בין-אישי מעורב ומעורבב. זו משמעות האינטר-סוביקטיביות.
למרות השוני בין הדמויות המובילות, והרעיונות המובילים היום את הגישות
ההתיחסותית והאינטר-סוביקטיבית, הן נפגשות בכמה נקודות יסוד משותפות:
– השעה הטיפולית מהווה מפגש בין שני סוביקטים במרחב החדר הטיפולי.
– השניים מנסים לפענח זה את זה וכל אחד את עצמו.
– האינטראקציה המתרחשת בחדר היא בו זמנית מילולית ולא מילולית.
– קיימת דיאלקטיקה מורכבת בין דיבור והתנסחות במילים, לבין של תכנים לא
מודעים, המפעילים רגשית את המשתתפים.
– מטרת הטיפול היא לפענח את אותה הפעלה הדדית, ולהיות מסוגל להיחלץ
ממלכודות המפעילות אנשים בצורה הבולמת התפתחות.
– הפעלה לא מודעת זו, מתרחשת בהעברה והעברה נגדית כאחת
– מצב מורכב זה דורש מן המטפל להכיר בעובדה שהמסלול הטיפולי זרוע בפרדוקסים, ניגודים
וכו', ומשימת המטפל לא להתעלם מהם.
– המטפל מחוייב בו זמנית לנוכחות ולהתבוננות רפלקטיבית, ובנסיון להתמצאות בסבך אינטראקציה, עד כמה שניתן.
– גישה זו מבוססת על ההכרה בסוביקטיביות של שני מעורבים – המטפל והמטופל.
– זהו הקושי להכיר בסוביקטיביות של האחר, מבלי לאבד את הסוביקטיביות שלך, דבר העלול לגרום להרבה קשיים ותקיעויות בטיפול.
נבדוק עתה בקיצור רב כמה מונחי יסוד מתוך העבודה האנליטית:
מושג ההעברה
בהתיחסות למושג העברה, מה היא השאלה המרכזית :
האם בכל רגע נתון חייב המטפל לזכור שיחסיו עם המטופל אינם אלא מהדורה מחודשת של תכנים בלתי מודעים שכל מטרתה לשחזר ולהחיות, באורח מלאכותי ורגרסיבי, את עברו של המטופל.
גישה המשפיעה כמובן על דמות המטפל, האמור להישאר כמעין מסך אטום, מרוחק וכו'. או ש:
במושג ההעברה הכוונה היא למכלול היחסים העכשוויים בין המטופל למטפל, כשני שותפים, שני סוביקטים. יחסים שבכוחם להעניק למטופל חוויה רגשית שתמלא את מקום החסכים המוקדמים שעיצבו את חיו או את "תנאי האהבה שלו". תפיסה זו מעבירה את מוקד הטיפול מהקונפליקט התוך נפשי של המטופל – אל המפגש ההדדי שבין המטפל למטופל.
פרויד עצמו נמנע מלחבר בין שתי התפיסות הללו, והשאיר את הדברים נפרדים ולא ברורים, אולם היה מודע למורכבות וההתנקשות בין שתי התפיסות – ואף בצורך למצוא דרך לאינטגרציה בינהן, דבר המתרחש היום במידה רבה.
העברה נגדית
פרויד עסק במונח מעט מאוד, בעיקר דרך הדרישה למטפל לעבור טיפול כדי להכיר במגבלותיו, אולם לא ראה בהעברה נגדית כלי טיפולי.
הגישה האינטר-סוביקטיבית רואה בהעברה נגדית תהליך רגשי, המתחולל אצל המטפל, כתגובה לאינפורמציה לא מודעת המועברת אליו מן המטופל.
כלומר העברה נגדית על פי הגישה האינטר-סוביקטיבית היא לא "כתם עוור של המטופל", אלא מקור למידע רגשי על אודות תהליכים לא מודעים המתרחשים אצל המטופל, ועדין לא קיבלו ביטוי מילולי. כלומר מקור מידע ולא מקור לטעות.
הזדהות השלכתית
אוגדן ()1992 בספרו על הזדהות השלכתית, טוען, כי מקובל לראות את ההזדהות ההשלכתית כמכניזם פרימיטיבי המאיפיין מצב פסיכוטי בסיסי.
אולם הוא מציע להבחין בין מצב של המסת גבולות, או חוסר גבולות של האגו, והתיחסות לאוביקט כהרחבה של העצמי, שהם אפיונים של מצב פסיכוטי. לבין הזדהות השלכתית כמיצגת
מרכיב התפתחותי נורמטיבי של יחסי אוביקט ראשוניים בין אם ותינוק. וכמרכיב קבוע בכל מערכת יחסים של אדם מבוגר. כולל כמובן כיצד המטופל הנירוטי מתייחס למטפל שלו וכיצד המטפל מתייחס למטופל.
לדעתו של אוגדן, הזדהות השלכתית מיצגת אספקט אחד של ההעברה. זהו האספקט שמערב המטפל להיות מופעל (שותף) שלא מרצונו, ב ממשי בינו למטופל. בעצם לדעתו בכל תהליך טיפולי קיימת התיחסות של העברה, גם בצורה של הזדהות השלכתית, וזה עדיין מתאר התייחסות של אישיות המתפקדת היטב ונורמטיבי.
המונח "הוותיק" והמוכר ביותר מבין השניים קאונטר טרנספרנס צמח מפרויד (1905), בניתוח המקרה שכתב לאחר הטיפול בדורה, בהתיחסו לכך שדורה נטשה את הטיפול, ובכך, לדעתו, ביצעה כלפיו אקטינג אווטשל פנטזית הנקמה שלה במר ק' (שנטש ורימה אותה). -נטשה, במקום לשחזר את החוויה בתוך הטיפול. כלומר על פי פרויד במקור – משמעות המושג היא שהמטופל אינו זוכר דבר ממה שהדחיק, והוא משחזר זאת דרך עשייה כפעולה לא מודעת. ככול שההתנגדות גדולה יותר, יחליף האקטינג אווטאת הזכירה ויחבל בטיפול. ניתן לראות במהלך השנים, מעבר שמתרחש מ: ראיית אקטינג אווט בטיפול – כהתנגדות והפרעה לתהליך האנליטי של זכירה, לקומוניקציה (דרך פעולות של שתיקה, שמירת סודות, לאחר לפגישות, לשכוח פגישות וכו').
לראיית האקטינג אווט בטיפול – כדרך של זכירה וקומוניקציה לא מילולית עם המטפל. כלומר, להעביר המונח מהתחום השלילי ההתנגדותי שדבק בו לאורך השנים, לתחום של הבנה, זכירה, וקומוניקציה, בה נוכחות המטפל מהווה גורם מחזיק ומגן. נוכחות שמכוח התקיימותה משנה את חווית ההעדר והכישלון האמפטי, המתמשך הטראומטי-קדום, בעולמו הפנימי של המטופל, לקומוניקציה המאפשרת שנוי פנימי עם משמעות חיובית מבינה ומכילה.
המונח הוא חדש יחסית, הוצע על ידי ג'יקובס (1986), במטרה לשחרר את המטפלים מן המונח הבעיתי עם הקונוטציות השליליות. אולם משך השנים גם המונח החדש, הולך ומסתבך ואינו משוחרר ממרכבות זו. אולם: זהו מונח אינטראקטיבי ובין אישי, המתאר תהליך הקורה ביחסים בין המטופל למטפל, מדגיש את השתתפות המטפל בתהליך. אלו הן קומוניקציות לא מודעות, של הפנטזיות אשר שולטות בחוויה הפנימית של המטופל, לגבי התנהגות שני המשתתפים בתהליך האנליטי.
זהו תהליך הדדי המתרחש בין המטופל למטפל, תהליך הכולל גם אינטראקציות עדינות, לא מילוליות ומילוליות ולא רק את "המעשים הגדולים" והברורים, של שתיקה.
מחשבות של סיכום ביניים
האם המטפלים היום אמורים, בדחיפות, להכריע בין העדפה של אחת התפיסות בפרקטיקה האנליטית שלהם – האובייקטיבית מול הסוביקטיבית?
יתכן ומצב הקלינאים היום דומה מעט לשלב ההתפתחותי ה . כלומר, לאחרונה החלה ריצה קדימה לכוון הסוביקטיבי, אך בנקודת זמן מסוימת המטפלים יביטו אחורה בחרדה, וימלטו חזרה "לחוף המבטחים" של הטיפול "האוביקטיבי-מדעי"?
דווקא וויניקוט, במושג המשחק שלו יכול לעזור למטפל במציאת החיבור:
"המשחק" – כנקודת המפגש בין הסוביקטיבי לאוביקטיבי. כלומר שימוש בחומרים מן המציאות החיצונית, כדי לבטא תכנים אישיים דמיוניים.
לכן אם המטפל ידמה את הטיפול למשחק ויצירה, יוכל לראות שיסודות טכסיים וספונטניים משמשים בו בערבוביה . כלומר בתהליך הטיפולי דרושה מידה רבה של מיומנות "טכנית", יחד עם יצירתיות, בכדי להעניק משמעות לתהליכים התוך נפשיים והבין אישיים הנוצרים במפגש הטיפולי.
לעתים תוך המשחק, מסתבר למשתתפים שיש צורך לבצע שנויים בכללי המשחק, על מנת להתאימו לתנאים החדשים. במצב כזה שיפוט קפדני ונוקשה לא תמיד מתאים למטרות האמיתיות של המשחק. מאידך, הפרה של כל כללי המשחק – מבטלת את מהותו והמשחק מאבד את משמעותו.
הטיפול – הוא "משחק" שלא קל להגדיר את מטרותיו, הלובשות ופושטות צורה במהלך התרחשותו. לכן על השחקנים לבחון, לנסח וליצור התהליך וכלליו כל הזמן מחדש.
כשם שהאמת אינה ישות הממוקמת מחוץ לסוביקט שיש לחשוף אותה…, כך גם ההבנה והמשמעות אינן חיצוניות או נפרדות (ויש לחלצן כאילו על ידי טכניקה אחרת, חדשה, אמפטית), אלא הן תוצר אינטראקציה בין האובייקט לסובייקט. על המטפל לראות את עצמו כעד להתרחשות נפשית, ולכן גם כחלק בלתי נפרד ממנה.
ההגדרה החדשה של המפגש הטיפולי, כמפגש של שתי ישויות פסיכולוגיות, זו של המטופל וזו של המטפל, מעבירה גם את המוקד , מחיפוש אחר הסיבות, "האמת…" לחיפוש אחר ההבנה והמשמעות.
יתכן, ודווקא המתח הדיאלקטי, בין הקוטב האוביקטיבי-מדעי, לבין הגישה הסוביקטיבית הוא האתגר האמיתי העומד בפני הקלינאי של היום, ולא הבחירה של אחת העמדות והקצנתה.
כלומר, דווקא התהליך האינטגרטיבי הוא במוקד הדיון הפסיכותרפויטי של היום.
האם התקדמנו או נסוגונו כשהתרחקנו מפרויד?
זו שאלה מורכבת ומענינת ביותר. והוא מושפעת ללא ספק בתפיסת עולמו האישי, החברתי-תרבותי
והמקצועי של המטפל.
אולם ניתן לומר, ששני העשורים האחרונים עשו "שרות טוב" לפסיכותרפיה הדינמית והפסיכואנליטית, בכך שהחזירו לשיח הטיפולי את המימד הדיאלקטי, ושיחררו את המטפל, במידה רבה, מן המעמסה שבהתבוננות דיכוטומית (אוביקטביות – כסתירה לסוביקטיביות). המפגש הטיפולי האינטרסוביקטיבי, מותיר מרחב פעולה רב יותר להפתעה, לגמישות, לסקרנות, להדדיות, ללמידה, לחשיבה, להתפתחות ליצירתיות וכו'.
יחד עם זאת, עם כל האמור עד כה, יש גם לזכור כי אכן, עצם המפגש הטיפולי אינו יכול להיות שוויוני לגמרי. על המטפל לנווט כל הזמן –
בין הצורך לשמור על סמכותו החיונית לתהליך הטיפולי (שלא יתפס כחלש מדי, בלתי
אמין, נסחף, חסר גבולות וכו').
לבין הצורך לשדר נכונות להבין ולהביא את צרכי המטופל באופן שיתן לו מידה נכונה של שותפות ושוויוניות.
כי השאלה אינה בין סימטריה ואי סימטריה בסיטואציה הטיפולית,
כי אם בין הסכנה של הפיכת האי סימטריה בטיפול לפוטנציאל לפגיעה, השפלה וניצול מחד,
ובין הפוטנציאל בהפיכת הסימטריה דווקא לסכנה בה המטופל חש מפוחד ולא מוגן בהעדר דמות מטפל בטוחה, אמינה ומקצועית מאידך.
לסיכום: אולי עדיף היום, להתמקד בכוון של ניסוח כללי אתיקה בסיסיים (ולא כללי
טכניקה מחייבים) למשל:
הימנעות מפגיעה במטופל ומהשפלתו.
הימנעות משמוש בתלות המטופל לשם ניצולו (מיני, כלכלי, פיזי וכו').
הימנעות מאי התחשבות באוטונומיה של המטופל.
הימנעות מהפרת אמון וסודיות.
הימנעות מקביעת מסמרות של טכניקה.
המנעות מהסתגרות וצמצום בתוך שבלונות אבחנתיות מקצועיות, ואובדן הקשר האנושי אישי המעניק תקווה ואמונה למטפל ולמטופל.
ד"ר יאיר פלגי
10.02